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前言：

目前，心血管疾病已成为我国居民健康的主要威胁，心血管病死亡率居城乡居民总死因的首位(农村为44.60%，城市为42.51%)，且心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升趋势。动脉粥样硬化性心血管疾病是因动脉粥样硬化而导致一组累及全身的疾病总称，主要包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、动脉粥样硬化源性脑卒中或短暂性脑缺血发作以及周围动脉疾病等，是心血管疾病致残致死的主要原因。由于高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重/肥胖、体力活动不足、不合理膳食等心血管疾病危险因素的广泛流行，疾病负担日渐加重，防治动脉粥样硬化性心血管疾病及其危险因素刻不容缓。动脉粥样硬化性心血管疾病，基层管理是目前最有效的心血管疾病预防策略，而且在资源并不充足的基层医疗机构具有可行性。基层管理主要内容包括一级预防和二级预防，前者是针对具有心血管疾病危险因素但尚无明确动脉粥样硬化性心血管疾病证据者预防动脉粥样硬化性心血管疾病发生，后者是针对已诊断为动脉粥样硬化性心血管疾病者预防再发。研究表明，通过促进建立健康生活方式、血压管理、血脂管理、血糖管理、抗血小板治疗与体重管理等，可以大幅度降低动脉粥样硬化性心血管疾病的患病率、致残率和致死率，提高生活质量，延长生存期；并且，建立健康生活方式不仅能预防80%的心血管疾病，还能预防40%的恶性肿瘤，有助于降低慢性非传染性疾病的总体负担。目前基层主要缺陷在：1）仍有许多地区高血压、2型糖尿病患者管理与基本医疗服务脱节或整合不良，有效的医疗资源不能得到充分利用，管理效率不高；2)适合于基层的以人为中心的全人服务模式尚未有效开展，医患沟通与人文关怀有待进一步改善。因此，我国基层管理始终是动脉粥样硬化性心血管疾病综合防控的薄弱环节。

为进一步解决上述问题，首先应为基层开发适宜的心血管疾病及慢病共病管理相关的推荐意见，提供基层管理路径。旨在更好地在基层开展动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防，低成本、有效地降低动脉粥样硬化性心血管疾病致残、致死率，减轻疾病负担，提高居民生活质量。

基层管理路径制定与实施的指导原则

动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理路径是指在一定原则指导下制定的有严格工作流程的程序化、标准化的动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理计划，旨在规范动脉粥样硬化性心血管疾病基层管理的医疗服务行为，提高服务质量和医疗资源的利用效率，控制医疗风险和费用，使患者获得适宜、优质的基本医疗卫生服务。年8月，我国出台《医疗机构临床路径的制定与实施》(WS/T－)国家行业标准，提出临床路径制定与实施的指导思想，包括标准化、规范化的原则、持续改进的原则、以数据分析为依据、基于循证医学的理念。考虑基本医疗卫生服务特点、基层医疗机构背景环境、管理状态以及全科医生及其团队慢病基层管理内容的前提下，重点强调了全科医生及其团队在全科医学理念指导下，采用以人为中心的服务模式开展慢病基层管理等基本医疗服务。因此，增加了以人为中心的原则，并将其作为首要原则。

以人为中心的原则基本：医疗卫生服务应是以人为中心的，而不是以疾病为中心的照顾。采用以人为中心的方法帮助患者解决具体健康问题是基于长期积累的对人的了解，而不是以就诊为基础的沟通；了解患者如何看待自己的疾病以及患病感受与诊疗疾病本身同等重要。因此，以人为中心的基本点需要充分了解患者信念、看法、担忧、恐惧、期望和需求。以人为中心照顾过程的出发点是患者，在尊重患者意愿的前提下利用问诊建立和发展良好的医患关系，与患者及其家属协商，共同选择、制定和实施管理计划，确定长期和短期优先事项，基于患者需求提供全方位、连续的预防、诊疗与管理服务。以人为中心的照顾是整体性的，是基于全人的观点，认为患者的健康问题是在其日常生活背景下产生的问题，而不是单纯的病理或者“病例”。其从躯体、心理、社会等多角度分析处理问题，提供整体性照顾，在多重危险因素及多病共存情况下，不是对每种疾病照顾的简单叠加。

一、预防

1科学饮食饮食宜清淡、低盐，粗细粮搭配，多吃水果及富含纤维食物，限制糖、含糖饮料和红肉的摄入，忌肥甘厚腻、暴饮暴食。

2适当锻炼体育活动要循序渐进，不宜勉强做剧烈活动。

3生活规律保持乐观、愉快的情绪，劳逸结合，保证充足睡眠，戒烟限酒。

4积极控制危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖症等。

动脉粥样硬化致病、致残率和病死率高。应用中西医结合诊治，优势互补，比单一西医或中医方法治疗本病获益更大，能改善临床症状，减少发病率和病死率。

二、中医药治疗

针对动脉粥样硬化，中医药治疗取得了很好的疗效。通过辨证在推荐方剂上进行加减，达到减轻症状，改善预后等功效。

1.辨证论治

1.1痰瘀互结证，治法：活血化痰，理气止痛。推荐方剂:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤。常用药：瓜蒌，薤白，半夏，熟地黄，当归，白芍，川芎，桃仁，红花。痰浊郁而化热者，可予黄连温胆汤加减。

1.2气阴两虚证，治法：益气养阴，活血通脉。推荐方剂:生脉散合人参养荣汤加减。常用药：人参，麦冬，五味子，当归，黄芪，白术，茯苓，肉桂，熟地黄，远志，陈皮，白芍，甘草。兼有气滞血瘀者，可加川芎、郁金。

1.3气虚血瘀证，治法：益气活血，祛瘀止痛。推荐方剂:保元汤合血府逐瘀汤。常用药：人参，黄芪，桃仁，红花，紫草，当归，生地黄，川芎，赤芍，柴胡，桔梗，陈皮，白术，白芍。合并阴虚者，可合用生脉散，或人参养荣汤。

1.4气滞血瘀证，治法：疏肝理气，活血通络。推荐方剂:血府逐瘀汤。常用药:川芎，桃仁，红花，赤芍，柴胡，桔梗，枳壳，牛膝，当归，生地。若卒然心痛发作，可含服复方丹参滴丸、速效救心丸等。

2中成药

彝心康胶囊

彝心康胶囊，彝医乌诺衣诺，四乃土。中医理气活血，通经止痛。用于气滞血瘀所致引起的胸痹心痛，心悸怔忡，以及冠心病、缺血性脑血管病见以上症状者。

特色：

1.在理论上融彝医、中医、西医于一体。

2.张之道积40余年的用药经验，采用现代生产工艺制作的胶囊剂，药物组方配伍严谨、工艺合理，质量安全标准完善。

3.经医院、昆医院、昆医院医院多年临床试验运用未发现毒副作用，临床疗效显著。

研究证明其有良好的抗心肌缺血、缺氧的作用，是国内目前治疗缺血性心脏病较好的药物之一。填补了彝医彝药没有国家批准治疗心脏病的空白。

三、针刺

针刺具有镇痛、镇静、降压、降脂等作用，从而对心血管活动也有良性调节作用，而且其疗效也日益确切。作为一种非药物疗法，针刺受到越来越多的关。从西医理论讲，主要体现在：神经调节、体液调节和心血管反射。

一针疗法

降压取穴：曲池，此腧穴在肘横纹外侧端，屈肘，当肘横纹终点与肱骨外上髁连线中点；

降脂取穴：丰隆，于人体的小腿前外侧，外踝尖上八寸，距胫骨前缘二横指。丰隆穴在趾长伸肌外侧和腓骨短肌之间；有胫前动脉分支；当腓浅神经处；

降糖取穴：胰俞，胰俞的称谓胰俞作为胰腺的腧穴名称，在第8胸椎棘突下旁开1.5寸，膈俞穴与肝俞穴之间；

综合治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行针灸治疗，主要以耳针、体针、腹针疗法为主。针灸方法：1）耳针：①取穴:取脾、胃、内分泌等穴，或取敏感点。②方法：用耳贴王不留行籽压穴，每次取4~6穴，两耳交替，3d换1次，5次为1个疗程，共1~4个疗程。2）体针：①取穴：风池、曲池、内关、血海、丰隆、三阴交、太冲。3）腹针疗法：采用平补平泻手法，用引气归元取穴法。4）穴位埋线：①取穴：丰隆、天枢、大横等穴，辨证取穴，随症加减。②方法：注入式埋线针严格消毒后按照穴位皮下脂肪厚度选取适当可吸收性羊肠线穿入埋线针，注入穴位，敷料遮盖，1次/14d，4次为1个疗程。

三、西医治疗

动脉粥样硬化治疗的关键是早期干预危险因素，如吸烟、不平衡膳食、缺乏体力活动、超重和肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病等，保护器官免受损害。有关器官受累后，则按照相应疾病的防治指南规范治疗。

1.调节血脂治疗调节血脂治疗(尤其是强化他汀治疗)能显著降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL－C)水平和增高高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平，稳定或消退粥样硬化斑块，降低主要不良心血管事件的发病率。调节血脂治疗应将降低LDL－C水平作为首要目标，药物主要为他汀类药物，不良反应有横纹肌溶解、血转氨酶和肌酸激酶水平升高、胃肠道症状等，其中横纹肌溶解是最危险的不良反应，应警惕。

2.抗血小板治疗抗血小板治疗可抗血小板黏附和聚集，防止血栓形成，有助于防止血管阻塞性病变的发展，用于预防冠心病和脑动脉血栓栓塞。如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，不良反应主要为消化道症状和出血。

3.抗凝和溶栓治疗对动脉内形成血栓导致管腔狭窄或阻塞者，可用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等，继而用抗凝药物或新型口服抗凝药物，抗凝药物的选择应根据缺血和出血事件的风险及治疗策略选择，常用药物有肝素、低分子肝素、达比加群、利伐沙班等。

4.扩血管治疗扩血管治疗可解除血管痉挛和促进侧支循环。冠心病心绞痛时应用血管扩张药，主要为硝酸酯制剂和长效钙离子通道阻断药，不仅能扩张冠状动脉，改善心肌供血，还能扩张外周血管，减轻心脏负荷，主要不良反应有低血压、心率增快等；另外，应用β－受体阻滞剂能降低心肌耗氧量，从而预防和减少心绞痛发作。

5.抗氧化治疗氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)是LDL的氧化产物，ox－LDL能够以多种途径促进动脉粥样硬化的发生和发展。抗氧化治疗可延缓LDL氧化，改善内皮细胞及平滑肌细胞的功能，抑制病变的发展，但是其有效性及安全性尚需进一步研究，药物包括维生素C、维生素E、丙丁酚(普罗布考)等。

6.抗炎治疗炎性反应是引起粥样斑块不稳定的关键因素，抑制炎性反应也在动脉粥样硬化的治疗中占有重要地位，抗炎治疗可阻止血管炎症的发生和发展，改善粥样斑块的稳定性和患者的预后以及相关临床症状。抗炎药物包括他汀类药物、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等。

7.介入或手术治疗如患者病变严重，特别是冠状动脉、主动脉、肾动脉和四肢动脉出现明显管腔狭窄或闭塞，可采取介入或手术治疗，如经皮腔内球囊扩张术、支架植入术、旁路移植术等。

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